今年6月16日，一架救援直升飛機(jī)在任務(wù)過(guò)程中，在昆明市西山區(qū)碧雞街道辦事處富善社區(qū)老青山埡口不幸墜機(jī)，三名機(jī)組成員無(wú)一幸免。
這起發(fā)生在身邊的墜機(jī)事件引起了極大關(guān)注。
昨天，云南省安全生產(chǎn)監(jiān)管局出爐鳳翔“6·16”事故調(diào)查報(bào)告，當(dāng)中不僅公布?jí)嫏C(jī)原因，還還原了整個(gè)墜機(jī)事件過(guò)程。
下文內(nèi)容根據(jù)該調(diào)查報(bào)告整理。
起飛11分鐘后，直升機(jī)飛行軌跡停止
2018年6月16日，云南鳳翔通用航空股份有限公司接到一起醫(yī)療救援任務(wù)——從昆明市第一人民醫(yī)院（甘美醫(yī)院）出發(fā)，至安寧市人民醫(yī)院，運(yùn)輸一名心梗患者。
此次飛行任務(wù)真高100米以下，為目視飛行。
這起救援任務(wù)，使用了一架AS350B3/B-7460號(hào)直升機(jī)。
這種型號(hào)的直升機(jī)被成為“空客小松鼠”，可以搭載6人，航程約652公里，以高性能、可靠性高、維護(hù)成本低和堅(jiān)固耐用聞名，被廣泛運(yùn)用于應(yīng)急救援活動(dòng)。2005年5月14日，曾有試飛員駕駛小松鼠在降落在8848米的珠峰頂。可見(jiàn)其性能卓越。
8點(diǎn)17分，這架直升機(jī)起飛，預(yù)計(jì)飛行時(shí)間為20分鐘左右。但短短11分鐘后，飛機(jī)墜毀了……
調(diào)查報(bào)告顯示：8點(diǎn)28分， 北斗系統(tǒng)上的直升機(jī)飛行軌跡停止。最后記錄時(shí)刻的地理位置坐標(biāo)位置大約為昆明市西山區(qū)青山埡口附近。
△北斗系統(tǒng)監(jiān)控到的飛行軌跡
8點(diǎn)43分，航務(wù)人員將這個(gè)情況報(bào)告公司領(lǐng)導(dǎo)。公司開(kāi)始通過(guò)各種途徑聯(lián)系機(jī)組，但未果。
9點(diǎn)53分，相關(guān)部門(mén)收到直升機(jī)失聯(lián)的信息，立即協(xié)同當(dāng)?shù)亻_(kāi)展應(yīng)急處置。
13點(diǎn)30分，搜尋隊(duì)伍在位于昆明市西山區(qū)碧雞街道辦事處富善社區(qū)青山埡口發(fā)現(xiàn)直升機(jī)殘骸。
△事發(fā)地遠(yuǎn)景圖
3名隨機(jī)人員遇難，隨機(jī)機(jī)械員僅28歲
據(jù)調(diào)查，事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)，直升機(jī)與山體相撞后，解體并因燃油泄漏、起火。機(jī)身完全燒毀，主旋翼、發(fā)動(dòng)機(jī)與機(jī)身分離，三片旋翼不同程度折損，尾梁彎曲變形，航空器完全損毀。
△解體后的飛機(jī)墜落在不同位置
現(xiàn)場(chǎng)，地表的雜草樹(shù)枝全部已燒成灰燼，部分樹(shù)枝、巖石被砍斷。在主殘骸燃燒區(qū)域下部邊緣，有部分未燒毀的尾翼。事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)有明顯的焦糊氣味。
飛機(jī)上共有3名人員，無(wú)一幸免。昆明市公安局西山分局確認(rèn)，三名乘員因直升機(jī)失事死亡， 且遺體毀損嚴(yán)重，現(xiàn)場(chǎng)遺體不具備提取生物樣本條件。后經(jīng)昆明醫(yī)科大學(xué)司法鑒定中心進(jìn)行DNA鑒定，證實(shí)了三名乘員的身份為：兩名飛行人員和一名隨機(jī)機(jī)械員。
其中兩名飛行人員均為80后，隨機(jī)機(jī)械員年僅28歲。
失事飛機(jī)的機(jī)載應(yīng)急定位發(fā)射機(jī)(ELT)，控制面板的開(kāi)關(guān)處于預(yù)位狀態(tài)，應(yīng)急發(fā)射功能未啟動(dòng)。
座艙部分嚴(yán)重?zé)龤В{駛員座椅只剩金屬導(dǎo)軌部分；尾槳部分嚴(yán)重?zé)齻瑲埩袅苏w形狀；尾梁大部分燒毀，尾傳動(dòng)桿斷裂并嚴(yán)重?zé)龘p；電子設(shè)備艙嚴(yán)重?zé)龘p；油箱破裂燒毀；機(jī)身殼體大部分燒毀。
出發(fā)前天氣狀況曾讓機(jī)組人員擔(dān)心
事實(shí)太殘忍也太令人心痛，在起飛后的11分鐘里，這架飛機(jī)上究竟發(fā)生了什么？真相還要靠縝密的調(diào)查解開(kāi)。
調(diào)查報(bào)告顯示：這架飛機(jī)2013年10月9日出廠，2014年1月22日組裝驗(yàn)證飛行后交付鳳翔通航。自運(yùn)行以來(lái)，未發(fā)生過(guò)重大故障或重復(fù)性故障。截至事發(fā)當(dāng)日，該機(jī)所有時(shí)壽件均在有效期內(nèi)。出發(fā)前也檢查正常，無(wú)故障記錄。
但是，在出發(fā)之前，聊天記錄透露，有機(jī)組人員擔(dān)心天氣狀況。
事發(fā)后，對(duì)事發(fā)地山腳下種樹(shù)的村民、參加搜尋的部分隊(duì)員訪談，受訪者陳述上午9點(diǎn)—10點(diǎn)，事發(fā)地山坡上有不同程度的云霧。
另一個(gè)調(diào)查信息顯示：起飛前，公司航務(wù)人員通過(guò)手機(jī)APP WINDY 系統(tǒng)了解了雨量和能見(jiàn)度及云底高。此APP可以大概了解起飛點(diǎn)和航路的天氣情況、能見(jiàn)度和云底高等。但并無(wú)證據(jù)表明公司航務(wù)人員將了解到的氣象信息有效傳遞至飛行機(jī)組，也無(wú)證據(jù)表明飛行機(jī)組在飛行前獲得了關(guān)于此次飛行的起降點(diǎn)及航線的氣象資料。
結(jié)論：天氣原因?qū)е虏僮魇д`
那么，真的是天氣原因?qū)е铝诉@次事故嗎？
從1月24日、1月25日、2月15日該機(jī)組成員及公司其他飛行員執(zhí)行類似航線的北斗飛行記錄看，在飛越昆明海埂公園后， 基本上是按照西山轉(zhuǎn)彎點(diǎn)進(jìn)行轉(zhuǎn)彎向西飛行。
但6月16日這天的飛行軌跡，在西山轉(zhuǎn)彎點(diǎn)之后又沿著西山向南飛行了40s后向西飛行轉(zhuǎn)彎。
△左為以往飛行航線，右為事發(fā)當(dāng)天飛行航線
記錄顯示：機(jī)組未向公司報(bào)告偏離原因，推測(cè)可能當(dāng)時(shí)進(jìn)入邊緣天氣，機(jī)組改變了轉(zhuǎn)彎點(diǎn)。
6月16日這天，云南全省受偏西轉(zhuǎn)西北氣流控制，大部分受中低云系控制，昆明為多云有陣雨的天氣。
進(jìn)行了周邊和當(dāng)時(shí)氣象條件等大量分析后，調(diào)查顯示：由于AS350B3直升機(jī)不具備在儀表氣象條件下飛行的能力，且機(jī)組未接受過(guò)目視飛行無(wú)意進(jìn)入儀表氣象條件處置方法訓(xùn)練，機(jī)組可能缺乏在儀表氣象條件下飛行的經(jīng)驗(yàn)。
撞山的原因可能是機(jī)組在按照目視飛行規(guī)則飛行到邊緣天氣條件時(shí)，決策失誤，導(dǎo)致直升機(jī)在山區(qū)低高度進(jìn)入儀表氣象條件。
進(jìn)入儀表氣象后爬升不及時(shí)，并且對(duì)周圍的地形情況喪失情景意識(shí)，未能保持正確航向，導(dǎo)致飛向山崖并撞山。
從現(xiàn)場(chǎng)來(lái)看，當(dāng)這架飛機(jī)撞山時(shí)，是在發(fā)動(dòng)機(jī)持續(xù)高速轉(zhuǎn)動(dòng)的狀態(tài)下，以非常巨大的力量直接撞上山體的。因此，在主旋翼附近有被切斷的灌木，地面及灌木叢樹(shù)葉上的石粉清晰可見(jiàn)，現(xiàn)場(chǎng)石灰?guī)r有明顯的切削的痕跡，甚至有2塊質(zhì)量約15-20千克的石塊。
事故調(diào)查組對(duì)鳳翔通航給出了八條安全建議：
其中包括鳳翔通航應(yīng)完善飛行前準(zhǔn)備的管控程序，結(jié)合作業(yè)地區(qū)氣象、地形等特點(diǎn)，合理制定飛行計(jì)劃，并制定公司航線飛行作業(yè)指導(dǎo)文件，明確航線飛行要求等。
并提出：目前民航的氣象服務(wù)體系是基于CCAR121部運(yùn)輸航空公司開(kāi)展的，主要提供機(jī)場(chǎng)周圍、航路航線的氣象服務(wù)。對(duì)于通用航空飛行，特別是非航路的目視飛行，民航系統(tǒng)能提供的氣象資料不能滿足運(yùn)行要求。通用航空公司一般通過(guò)地方氣象局、手機(jī)APP、網(wǎng)站等途徑獲得氣象資料。建議民航局開(kāi)展相關(guān)的研究，明確氣象資料來(lái)源的合法途徑，指導(dǎo)通航公司更好地獲得準(zhǔn)確的氣象資料。